Dejar el pañal. Control de esfínteres. 
Lentitud y autoregulación.

En estas últimas semanas, ha habido un gran número de consultas acerca de la retirada del pañal. 
Es verano, pronto llega septiembre y el inicio del colegio.... 
Muchos colegios exigen el adecuado control de esfínteres....
Empieza la presión y el agobio...
PERO..... toda esta presión y esta visión adultocéntrica tiene sus CONSECUENCIAS en nuestros niños....


¿QUÉ ES EL CONTROL DE ESFÍNTERES?
El control de esfínteres es la capacidad de reconocer y sentir las ganas de hacer pis y/o caca y ser capaz de NO hacerlo en ese momento y hacerlo de manera DIFERIDA en un momento y en un lugar adecuado.

El control de esfínteres es un proceso fisiológico, como lo es el andar, el comer y el dormir.

• El control de esfínteres no es un hábito, no es un aprendizaje, no se consigue por entrenamiento. El control de esfínteres NO SE ENSEÑA.
• Todo proceso fisiológico se produce de manera espontánea, de adentro para afuera.
• Todo proceso fisiológico se produce de manera espiralada, no lineal, con pasos hacia adelante alternados con pasos hacia atrás que permiten un afianzamiento de lo que se va adquiriendo. Es importante permitir y respetar estos retrocesos y no inquietarse. 

El control de esfínteres NO se produce porque el adulto lo decide. El control de esfínteres depende única y exclusivamente del niño. Si esperamos pacientemente, descubrimos que el interés de los niños por dejar el pañal les llega sin que haya una participación directa del adulto. El papel del adulto solo debería ser acompañar con respeto, sin forzar ni imponer ni presionar.
Lo más curioso es que si tenemos paciencia y respetamos el ritmo del niño, el control de esfínter se adquiere de manera muy rápida; mucho más rápida que cuando les forzamos o presionamos... 


UN PROCESO MADURATIVO
El control de esfínteres es un mecanismo muy complejo que requiere de una adecuada maduración y desarrollo NEUROLÓGICO, MOTOR, EMOCIONAL y PSICOLÓGICO.


      1. Desarrollo neurológico.

Un poco de anatomía:

La vejiga es un órgano hueco que, al llenarse de orina, se hincha como si fuera un globo. La vejiga está rodeada por un músculo, el músculo DETRUSOR, que se relaja, para permitir que la vejiga se vaya llenando de la orina que procede de los riñones.
La orina sale por la uretra.
En la uretra hay 2 músculos que la rodean y hacen la función de esfínter (de puerta).

• El esfínter uretral interno: funciona de manera INVOLUNTARIA. No tenemos control voluntario sobre él. Está controlado por el sistema nervioso periférico.
• El esfínter uretral externo: funciona de manera INVOLUNTARIA Y VOLUNTARIA. Sí tenemos control voluntario sobre él y de este control depende, en gran medida, nuestra capacidad de diferir la micción. El control de este esfínter depende de la corteza cerebral, en concreto de distintas áreas del lóbulo frontal, que es la parte del cerebro que madura más tarde.

Un poco de fisiología:

FASE DE LLENADO VESICAL: 

Cuando la vejiga empieza a llenarse de orina, el músculo detrusor nota esa sensación (a través del sistema nervioso somático propioceptivo que es el que nos conecta y nos da información de los distintos órganos y de nuestro cuerpo por dentro), y manda esa información al cerebro. 

Esa información sube por la médula espinal hasta el cerebro.

En el cerebro la información viaja de abajo-arriba, por lo tanto atraviesa primero el cerebro reptiliano, después el cerebro límbico-emocional hasta finalmente llegar a la corteza cerebral racional.

En ocasiones se produce un exceso de actividad no controlada del músculo detrusor durante esta fase de llenado, lo que provoca una necesidad frecuente y repetida de orinar (micciones cada 1-2 horas). Hablamos de VEJIGA HIPERACTIVA. Suele ser transitorio, empeorando en situaciones de estrés. Puede requerir medicación cuando afecta demasiado el normal transcurso del día. 

FASE DE VACIADO VESICAL:

Cuando los niños no han adquirido todavía el control de esfínteres, tras la fase de llenado, desde el cerebro baja, de forma INVOLUNTARIA (no tenemos control sobre ello), la orden de contraer el músculo detrusor y de relajar el esfinter uretral interno y externo. De esta forma la orina sale libremente por la uretra.

¿Qué ocurre cuando se adquiere el control de esfínteres?
En caso de que se decida voluntariamente posponer el vaciado vesical, la corteza cerebral inhibe los impulsos nerviosos INVOLUNTARIOS que provocan la micción y envía señales a la vejiga para contraer el esfínter uretral externo: se cierra la puerta y la orina queda retenida dentro de la vejiga y no puede salir hasta que VOLUNTARIAMENTE lo decidamos. ¡Hasta un límite! Llegará un momento en que la vejiga esté tan llena que puedan producirse escapes ante mínimos esfuerzos (risas, tos, movimientos, saltos...). 

Nuestros niños no podrán conquistar el control de esfínteres hasta no tener la maduración suficiente a nivel de la corteza cerebral para poder contraer de forma VOLUNTARIA el esfinter uretral externo e inhibir los impulsos INVOLUNTARIOS. 

Escuchar las señales de nuestro cuerpo:
Un buen control de esfínter requiere también, por parte de nuestros niños, la capacidad de sentir e identificar que tienen pis/caca, la capacidad de escuchar las señales enviadas por su cuerpo y en concreto por su vejiga. De esto se encarga el sistema nervioso somático propioceptivo. El sentido de la propiocepción nos permite conectar con el adentro de nuestro cuerpo (a diferencia de los otros sentidos como el tacto, el gusto..., que nos conectan con el exterior). 

• En un primer momento, sentirán el pis/caca una vez ya hecho el pis o la caca. 
• Tiempo después, lo sentirán mientras realizan la micción o la defecación. 
• Finalmente, serán capaces de conectar y sentir estas señales de la vejiga llena y podrán anticiparse. Dirán con cierta antelación que tienen pis o caca.

Favorecemos esta escucha de su cuerpo cuando los dejamos desnudos, sin pañales. También puede ayudar el uso de pañales de tela lavables. Estos pañales absorben menos y permiten sentir más las sensaciones a ese nivel. Y es importante que cada vez que los limpiamos, verbalicemos y nombremos todo lo que hacemos y todas las partes que limpiamos (desde que son bebés): "Has hecho pis. Voy a secarte la vulva.", "Has hecho caca ¿quieres ver tu caca? Lo ha creado tu tubo digestivo con todo lo que ya no necesita. Vamos a limpiar la zona del ano y después la tiraré (la tiraremos) en el váter". 


      2. Desarrollo motor

• Toda la musculatura del suelo pélvico (que es la que sostiene los órganos de la micción, sexuales y de la defecación) y el músculo esfinter uretral externo deben estar suficientemente maduros para poder contraerse y relajarse de manera adecuada.

Nuestros niños ejercitan estos músculos desde que son bebés cuando les ponemos tumbados boca arriba y mueven las piernas, las suben, las bajan, de manera autónoma. Van así reforzando toda la musculatura pélvica y abdominal. 
¡¡El control de esfínteres se ejercita desde que son bebés!! Es importante permitirles estos movimientos libres.

• A su vez deben poder sentarse y levantarse de manera autónoma, deben poder bajarse y subirse los pantalones.

      3. Desarrollo psico-emocional.
Las emociones influyen en el control de esfínteres. El cerebro emocional también tiene un papel importante.

• El niño debe QUERER dejar el pañal. El niño debe estar dispuesto a no satisfacer inmediatamente sus necesidades, debe tener FUERZA de VOLUNTAD. Ésta surgirá de su interés en querer dejar el pañal. Debe sentirse MOTIVADO y preparado y con ganas de hacer la experiencia. Además el niño debe querer renunciar a esa proximidad que supone el cambio de pañal por el adulto. Debe asumir esa pequeña separación con sus figuras de referencia. Debe querer conquistar pequeños espacios de su autonomía. Suele ocurrir en la fase del "yo", del "mío", del "yo solo".

No solo se trata de PODER (desarrollo neuromuscular adecuado), también se trata de QUERER. Se nos suele olvidar preguntar su opinión: "creemos que quizás ya estás preparado para dejar el pañal ¿te apetecería probar?"

• El niño debe sentirse SEGURO Y CONFIADO. Si por algún motivo, se ha asustado al hacer caca o se ha hecho daño o ha sentido burlas o se ha sentido incapaz de responder a las expectativas del adulto (nos sienten, sienten nuestras prisas y toda la presión) o le han regañado por no conseguirlo o por algún retroceso o algún escape, todo ésto pone a su cerebro emocional en modo ALERTA.

Un cerebro emocional en modo alerta se bloquea.
Un cerebro emocional bloqueado no permite que la información llegue al cerebro racional que es el que necesitamos para el control voluntario del esfínter uretral externo. 

Es por este motivo que es necesario que el adulto de referencia acompañe, escuche, sea flexible, acepte y permita, y no imponga su deseo, sus prisas, sus agobios y sus expectativas. Debemos hacerles sentir seguros y amados en los pasos hacia delante y en los retrocesos. Debemos normalizar estos retrocesos porque son normales, forman parte del desarrollo. Nunca recriminar. Nunca comparar con niños de su misma edad. Esto no tiene que ver con la edad, tiene que ver con un complejo sistema de maduración a muchos niveles.  Y si es necesario volver al pañal, se vuelve!!! Y si nos piden el pañal para hacer caca, se les pone!!! El niño es el que debe guiar el proceso y NUNCA el adulto. "Quizás nos hemos precipitado en esto de quitar el pañal, ¿qué quieres que hagamos? Podemos volver al pañal o solo poner el pañal cuando notes la caca. ¿Qué prefieres? Está bien lo que decidas. Confía en ti. Lo vas a conseguir. Cada uno necesita su tiempo. Yo te acompaño."
Simplemente debemos acompañar y vivir con asombro todos los cambios que se vayan produciendo. Y ¡¡¡confiad en ellos!!!



¿CÓMO PROCEDER A LA RETIRADA DEL PAÑAL?
El control de esfínteres se consigue entre los 3-4 años y hasta los 6 años puede no haber un control completo.

1.Atentos a las señales:
Hacia los 3 años aparecen señales que nos indican que el niño está empezando a tener interés en el control de esfínteres:

• Empiezan a SENTIR su vejiga, el pis, la caca CON ANTELACIÓN... 
• Empiezan también con el "yo solo", "yo", "mío"... 
• Tienen seguridad postural suficiente para bajar, subir pantalones, sentarse, ponerse de pie.... 
• Y FUNDAMENTAL...... Empiezan a mostrar interés y ganas por probar esta nueva experiencia de control de sus esfínteres. Y si tenemos dudas, se lo preguntamos. 

NO es todavía el momento de retirar el pañal. Es el momento de mostrarle el orinal o el váter. ¡¡No le sentamos!! ¡Ni vestido ni desnudo! Sólo se lo mostramos: "aquí está el orinal por si en algún momento quieres usarlo"

Puede resultar de gran ayuda explicarles de manera concreta y manipulativa cómo funciona su vejiga y sus esfínteres y las señales que nos hacen pensar que ya está preparado para este gran paso.
Para ello podemos usar un globo que inflamos (representa la vejiga que se llena de orina) y cerramos con una goma elástica. Le explicamos que cuando siente pis, su vejiga coge la forma del globo. En ese momento él es el que tiene el poder de decidir qué hacer con esa goma. Tiene 2 opciones: puede elegir no tomar el control de la goma y por lo tanto orinarse cada vez que sienta su vejiga llena o puede elegir tomar el control de la goma y orinar en el váter. 
Debe entender que NO NACE con ese poder. Ese poder se va desarrollando y madurando con los años. Y cada niño adquiere ese poder en un momento distinto. A veces hacemos la prueba de retirar el pañal porque el niño así lo desea y hay muchos escapes, es importante explicarle que ésto tiene que ver con que su poder todavía necesita un poco de tiempo en madurar. Volvemos a los pañales y probamos un tiempo después. 
Explicándoselo de esta forma, nuestro niño se siente respetado y acompañado y sobre todo, se siente tranquilo y confiado en que pase lo que pase, no es un problema suyo, no es un defecto suyo... es falta de maduración... Solo es cuestión de tiempo... 

2. Retirada del pañal:
¿Cuándo le proponemos la retirada del pañal?

• Cuando hace pis/caca la mayoría de las veces que se sienta en el orinal/váter y por lo tanto, el pañal aparece seco y limpio en muchas ocasiones.
• Cuando no coincida con ningún cambio importante ni un acontecimiento estresante (nacimiento hermano, cambio de domicilio, cambio de colegio...). Los cambios deben gestionarse de uno en uno. 
• Cuando el niño esté de acuerdo en esta retirada del pañal. Le decimos que pensamos que ya está preparado y le preguntamos su opinión. Si NO QUIERE, le respetamos. Se lo volveremos a proponer al cabo del tiempo. Si SÍ QUIERE, el primer pañal que se retira es el del día, manteniendo el de la siesta y el de la noche. Antes de la siesta y de la noche, le recordamos vaciar la vejiga para que el descanso sea más tranquilo. Cuando se levante muchos días seco (10-15 días) de la siesta/noche, le preguntamos: "¿Quieres dormir sin pañal?". Si el niño quiere hacer la experiencia de quitarse elpañal y no va bien, le proponemos volver al pañal, explicándole bien el tema del SUPERPODER que se va desarrollando poco a poco: "Todavía a tu cuerpo le resulta difícil controlar el pis. No pasa nada. Es solo cuestión de tiempo. Tu poder necesita más tiempo para madurar. Volvemos al pañal si te parece y lo intentamos en un tiempo. ¿Te parece?". 

Si en algún momento hemos presionado a nuestros niños respecto al tema del pañal, les hemos regañado, no hemos respetado su ritmo y decisión, siempre estamos a tiempo de disculparnos y de volver a empezar...

El cuento CAROL CONOCE SU CEREBRO nos puede ayudar en esta situación. 
Estas situaciones en las que nuestros niños se han asustado al hacer caca o se han hecho daño o han sentido burlas o se han sentido incapaces de responder a las expectativas del adulto o les han regañado por no conseguirlo o por algún retroceso o algún escape, su cerebro emocional se ha puesto en modo ALERTA: EMO y RE han tomado el mando del cerebro impidiendo que la información llegue a NEO, el cerebro racional, que es el que necesitamos para el control voluntario del esfínter uretral externo. NEO está profundamente dormida y no se está enterando de nada... 
Con EMO y RE al mando, les va a resultar muy difícil diferir las ganas de hacer pis. Tendrán escapes de pis o caca en muchos momentos. No pueden hacerlo de otra manera, necesitan a su NEO....

Nuestros niños necesitan sentirse en seguridad y confiados, sin miedo a los "fracasos o errores", necesitan saber que serán capaces a su debido tiempo (ni antes ni después), para que su cerebro emocional deje de estar en modo ALERTA y NEO pueda despertarse, tranquilizar a EMO y RE y tomar el mando del cerebro y de la decisión de contraer el esfínter uretral externo. 

Nuestros niños no podrán conquistar el control de esfínteres hasta no tener la maduración suficiente a nivel de la corteza cerebral, a nivel del sentido propioceptivo, a nivel musculo-motor y a nivel psicoemocional.

... LENTITUD, CONFIANZA, RESPETO Y AUTOREGULACIÓN .... 

4 palabras que definen a la perfección el complejo sistema de control de esfínteres.